患者姓名：于*              性别：男                年龄：47岁

就诊日期：2018-05-03       初诊、复诊：初诊        发病节气：谷雨

主诉：腰部疼痛、活动受限3月余。

现病史：患者3月前开始出现腰部疼痛、活动受限，患者有长期腰部肌肉劳损病史，腰部疼痛，喜按，纳差，脘腹胀满，舌淡有齿痕、苔白，脉沉细。

既往史：否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：

局部四诊：腰部疼痛明显，两侧腰肌局部压痛明显，叩痛（+）。

骨、关节检查：腰椎关节各向活动受限。

神经血管检查：双下肢末端血运、感觉、活动正常。

量诊：未见明显异常。

辅助检查：X线：腰椎退行性改变。

中医诊断：劳损

证候诊断：脾胃气虚

西医诊断：腰肌劳损

处理：指导患者行腰部功能锻炼，改变之前不正确坐姿及工作、生活方式。

治法：温中健脾益气

处方：（单位：g）     

      黄芪30      熟地15       丹参15     党参15

大枣15      白扁豆10     莪术10     淫羊藿10

石菖蒲10    肉苁蓉10     当归6      砂仁（后下）6

     7剂，煎服，每日一剂，水煎煮为250ml。

复诊：二诊，症状较前稍缓解，上方加厚朴10g，14剂。

      三诊，症状较前进一步缓解，方药同前。