患者姓名:廖** 性别:女 年龄:36岁
就诊日期:2018-01-02 初诊、复诊:初诊 发病节气:冬至
主诉:右臀酸痛不适5月余。
现病史:患者5月前右臀部酸痛不适,偶尔伴有右下肢牵扯样痛,放射痛不超过膝,弯腰不利,在髂嵴最高点内侧有明显压痛,局部可触到条索样硬结,体倦无力,遇劳则甚,伴面色无华,头晕心悸,舌质淡,脉细无力。
既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:右臀局部疼痛,髂嵴中点及下方压痛明显。
骨、关节检查:右髋关节活动稍受限。
神经血管检查:双下肢末端血运、感觉、活动正常。
量诊:未见明显异常。
辅助检查:暂无。
中医诊断:筋痹
证候诊断:气血不足
西医诊断:右臀上皮神经炎
处理:注意改善工作习惯,避免久坐,避免跷二郎腿。
治法:益气补血,养心安神
处方:(单位:g)
党参20g 白芍30g 黄芪15g 白术15g
茯苓15g 熟地黄15g 当归6g 肉桂6g
炙甘草6g 陈皮6g 五味子6g
7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
复诊:二诊,疼痛较前明显缓解,上方加千年健15g,千斤拔10g,连钱草10g,14剂。