患者姓名:何** 性别:男 年龄:30岁
就诊日期:2016-02-16 初诊、复诊:初诊 发病节气:立春
主诉:腰痛并右下肢放射痛3天。
现病史:患者货车司机,平日久坐开车。3天前晚上患者与朋友外出吃烧烤喝酒,第二天起床觉腰背部疼痛活动受限,伴有右下肢放射痛,疼痛由臀部放射至足背。口干少饮,大便干结,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。
既往史:既往体健。
过敏史:无药物及食物过敏史。
体格检查:腰椎生理弯曲存在,L4/5棘突间隙压痛、叩痛,直腿抬高试验(左:80°,右:40°),双侧膝反射、跟腱反射正常。右足拇趾背伸肌群肌力IV级,下肢其余各大肌群肌力正常。右足背皮肤感觉稍减弱。双侧髌阵挛、踝阵挛未引起。Hoffman征、Babinski征均阴性。
辅助检查:腰椎间盘CT示”“L4/5椎间盘中央偏右方膨出
中医诊断:腰痛病
证候诊断:湿热内蕴
西医诊断:腰椎间盘突出症
处理:卧床休息,营养神经。
治法:清热除湿,祛风通络。
处方1:(单位:g)
柴胡10 鸡血藤10 羌活10 木瓜15
生地黄10 五加皮10 葛根20 桑寄生20
宽筋藤15 骨碎补15
七剂,水煎,日一剂。
处方2:
四黄膏 腰背部外敷。
处方3:
甲钴胺,0.5g,tid,po。
复诊:
1周复查,患者腰痛及右下肢放射痛减轻。继续贴敷膏药,口服甲钴安,中药守上方。
2周复查,患者腰痛及右下肢放射痛明显减轻。继续服用原中药。
3周后复诊,患者无明显腰痛,右下肢放射痛消失。