患者姓名:杨** 性别:女 年龄:54岁
就诊日期:2018-05-03 初诊 发病节气:谷雨
主诉:腰痛反复发作2年,加重1周。
现病史:患者近2年来反复出现腰部酸痛不适,劳累则加重,休息则缓解,无双下肢放射痛,无间歇性跛行。1周前患者干家务劳累后再次出现腰部疼痛。行走伴有双下肢麻痛不适,休息可缓解。
既往史:既往体健。
过敏史:无。
体格检查:L4/5棘突间可触及台阶感,棘突间压痛、叩痛。双下肢肌力感觉正常。双侧直腿抬高试验阴性。双下肢末梢血运可,感觉正常。舌淡,苔白,脉弦滑。
辅助检查:腰4椎体向前1度滑脱。
中医诊断:腰痛病
证候诊断:肾虚湿停。
西医诊断:腰椎滑脱
治 法:补肾养筋,利水渗湿
处 方:养血汤+五苓散
当归6g 桂枝6g 熟地15g 鸡血藤15g
鹿衔草10g 木瓜10g 牛膝10g 淫羊藿10g
泽泻15g 茯苓15g 猪苓15g 白术15g
七剂,水煎,日一剂。
复诊:1周后复诊,患者腰痛减轻。嘱患者注意休息,继续服用原中药;2周后复诊,患者腰痛明显减轻,双下肢麻痛消失;3周后复诊,患者腰痛基本消失,嘱患者勿过度弯腰,搬物,继续服用原方药。