患者姓名:钟** 性别:男 年龄:47岁
就诊日期:2018-01-11 初诊 发病节气:小寒
主诉:左膝关节反复肿痛1年。
现病史:患者1年前跌倒撞伤作息后出现肿痛不适,关节积液,行穿刺抽取积液症状缓解。之后膝关节肿胀未能完全消退。行走稍久则酸痛不适。近一周来,患者自觉左膝肿胀,酸痛不适加重。现症见:患者精神疲倦,食少纳差,大便便溏,舌淡、苔白、脉细。
既往史:无。
过敏史:无。
体格检查:左膝关节周围肤温正常,膝关节屈曲稍受限,浮髌试验(+),麦氏征(-),末梢血运可,感觉正常。
辅助检查:无。
中医诊断:痹症
证候诊断:气血不足
西医诊断:左膝滑膜炎
治 法:补益气血
处 方:
白芍10g 当归6g 陈皮6g 桂枝6g
党参15g 白术10g 甘草5g 熟地15g
五味子10g 茯苓10g 远志10g
七剂,水煎,日一剂。
复诊:1周后复诊,患者明色较前红润,膝关节酸痛明显好转;2周后复诊,患者酸痛基本消失,膝关节肿胀明显减退;嘱患者继续食用该方1个月复诊,患者精神状态明显改善,食欲较前好转,膝关节活动自如,肿胀消退。