患者姓名:方** 性别:男 年龄:22岁
就诊日期:2016-05-03 初诊、复诊:初诊 发病节气:谷雨
主诉:左臀部疼痛、活动受限2周余。
现病史:患者2周前出现左臀部疼痛、活动受限,左臀局部压痛明显,并可及左下肢放射痛,易疲劳、胁肋隐痛、腰膝酸痛、耳鸣,小便不利、渴不思饮,舌淡,苔薄,脉弱沉。
既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:
局部四诊:左臀局部压痛明显,并可及左下肢放射痛。
骨、关节检查:左髋部活动受限,左直腿抬高试验70度(+),左梨状肌紧张试验(+)。
神经血管检查:双下肢末端血运、感觉正常。
量诊:未见明显异常。
辅助检查:暂无。
中医诊断:痹证
证候诊断:肝肾亏虚,阳虚水泛
西医诊断:左梨状肌综合征
处理:1.双氯芬酸钠缓释片14片:1片口服,qd。
2.复合维生素B片28片:2片口服,qd。
3.谷维素片14片:1片口服,qd。
4.地巴唑片14片:1片口服,qd。
治法:补益肝肾,温阳利水
处方:(单位:g)
当归6 桂枝6 熟地15 鸡血藤15
鹿含草10 木瓜10 牛膝10 淫羊藿10
茯苓15 猪苓10 泽泻10 白术10
7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
复诊:2016.05.10二诊,疼痛较前有所缓解,小便可,方药如下:
当归6 桂枝6 熟地15 鸡血藤15
鹿含草10 木瓜10 牛膝10 淫羊藿10
茯苓15 白术10 炙甘草6
7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
2016.05.17三诊,疼痛较前明显缓解,方药同前,嘱患者行倒后走功能锻炼。