患者姓名：杨**             性别：女                年龄：23岁

就诊日期：2016-03-01       初诊、复诊：初诊        发病节气：雨水

主诉：腰骶部疼痛、肿胀、活动受限2月余。

现病史：患者2月前出现腰骶部疼痛、肿胀、活动受限，腰骶部局部压痛明显，

头晕头痛、耳鸣、五心烦热、舌红、苔薄，脉弦细。

既往史：否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：局部四诊：腰骶部疼痛、肿胀，局部压痛明显，弯腰时加重。

骨、关节检查：腰椎因疼痛拒做各向运动。

神经血管检查：双下肢末端血运、感觉、活动正常。

量诊：未见明显异常。  辅助检查：暂无。

中医诊断：痹证    证候诊断：肝肾亏虚，虚风内动

西医诊断：腰5/骶1棘间韧带劳损

处理：注意休息，短期内避免弯腰搬抬、重体力劳作、剧烈运动等。

治法：补益肝肾，通络止痛    处方：（单位：g）    

     当归6          桂枝6       熟地15        鸡血藤15

     鹿含草10       木瓜10      牛膝10        淫羊藿10

     川芎6          白芷10      天麻10

         7剂，煎服，每日一剂，水煎煮为250ml。

复诊：2016.03.08二诊，疼痛较前有所缓解，头晕头痛消失，给予原方减去川芎、白芷、天麻。

      2016.03.15三诊，疼痛较前明显缓解，方药同前。