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首页 > 医案医话 >
医案记录38 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:何**            性别:男                年龄:30岁

就诊日期:2016-02-16       初诊、复诊:初诊        发病节气:立春

主诉:腰痛并右下肢放射痛3天。

现病史:患者货车司机,平日久坐开车。3天前晚上患者与朋友外出吃烧烤喝酒,第二天起床觉腰背部疼痛活动受限,伴有右下肢放射痛,疼痛由臀部放射至足背。口干少饮,大便干结,小便黄赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。

既往史:既往体健。

过敏史:无药物及食物过敏史。

体格检查:腰椎生理弯曲存在,L4/5棘突间隙压痛、叩痛,直腿抬高试验(左:80°,右:40°),双侧膝反射、跟腱反射正常。右足拇趾背伸肌群肌力IV级,下肢其余各大肌群肌力正常。右足背皮肤感觉稍减弱。双侧髌阵挛、踝阵挛未引起。Hoffman征、Babinski征均阴性。

辅助检查:腰椎间盘CT示”“L4/5椎间盘中央偏右方膨出

中医诊断:腰痛病

证候诊断:湿热内蕴

西医诊断:腰椎间盘突出症

处理:卧床休息,营养神经。

治法:清热除湿,祛风通络。

处方1:(单位:g)    

柴胡10  鸡血藤10   羌活10   木瓜15

生地黄10  五加皮10  葛根20  桑寄生20  

宽筋藤15  骨碎补15  

            七剂,水煎,日一剂。

处方2:

四黄膏 腰背部外敷。

处方3:

甲钴胺,0.5g,tid,po。

复诊:       

1周复查,患者腰痛及右下肢放射痛减轻。继续贴敷膏药,口服甲钴安,中药守上方。

2周复查,患者腰痛及右下肢放射痛明显减轻。继续服用原中药。

3周后复诊,患者无明显腰痛,右下肢放射痛消失。

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