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首页 > 医案医话 >
医案记录33 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:吴**               性别:女                年龄:80岁

就诊日期:2015-11-13          初诊、复诊:初诊        发病节气:立冬

主诉:腰痛反复发作10年,加重伴右下肢麻痛1中。

现病史:患者近十年来反复出现腰背部疼痛,休息则缓解,劳累则加重。今年来患者饮食较差,体形较前明显消瘦。1周前患者无明显诱因出现右下肢麻痛,无间歇性跛行,疼痛由臀部放射至小腿外侧、足背。精神疲倦,易于疲劳,活动则头目昏沉不是,小便频,大便便溏,舌淡苔白脉细。

既往史:慢性胃炎病史多年,平时饮食较差。

过敏史:无药物及食物过敏史。

体格检查:腰椎生理弯曲变直,腰4、5棘突间稍压痛、叩痛。双下肢各大肌群肌力正常,右小腿外侧、足背皮肤感觉减弱。直腿抬高试验(左:80°,右:30°),双侧膝反射、跟腱反射均减弱。髌阵挛、踝阵挛未引起。

辅助检查:X片示“腰4/5间隙狭窄”;CT示“L4/5椎间盘右后方突出”。

中医诊断:腰痛病

证候诊断:气血亏虚

西医诊断:腰椎间盘突出症

处理:1、卧床休息;2、营养神经

治法:补益气血,温经通络祛湿

处方1:(单位:g)    

党参15  白术10  茯苓10  甘草6

当归6    川芎10  赤芍10  熟地黄15

鸡血藤15  海风藤10  忍冬藤10  石楠藤10

处方2:

温性筋经通贴膏  外贴。

处方3:

甲钴安 0.5g,tid,po

复诊:       

1周后复诊,麻木症状较前改善,胃纳仍然较差,动则汗出。予在原发基础上增加黄芪15g,防风10g。腰背部贴敷温性筋经通贴膏,甲钴安口服营养神经。

2周后复诊,麻痛症状改善,胃口较前改善。中药守上方继续服用。腰背部贴敷温性筋经通贴膏,甲钴安口服营养神经。

3周后复诊,麻痛症状轻微,胃口进一步改善,小便仍然频多。中药在上方基础上加用桑螵蛸20g,金樱子15,益智仁15g

上方继续服用。腰背部贴敷温性筋经通贴膏,甲钴安口服营养神经。

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