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首页 > 医案医话 >
医案记录29 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:王**              性别:男                年龄:80岁

就诊日期:2015-09-25       初诊、复诊:初诊        发病节气:秋分

主诉:不慎摔倒致腰背部疼痛1天。

现病史:患者1天前不慎摔倒致使腰背部疼痛,在家休息后症状无明显缓解,起身活动疼痛加重。四肢活动课,感觉正常。

既往史:既往体健。

过敏史:无药物及食物过敏史。

体格检查:胸腰椎交界处棘突压痛、叩痛。双下肢肌力及感觉正常。

辅助检查:X片示“L1椎体压缩性骨折,L1椎体前缘压缩约1/3”。

中医诊断:躯干骨折

证候诊断:气滞血瘀,肝肾亏虚

西医诊断:腰1椎体压缩性骨折

处理:予腰背后伸复位,绝对卧床休息。

治法:活血化瘀,补益肝肾。

处方:(单位:g)   

红花10  桃仁10  川芎10 赤芍10

牛膝20  当归6   生地黄10  甘草6

枳壳10  柴胡15  桔梗10  桑寄生10

杜仲10  续断10

             7剂,水煎,日一剂。

复诊:       

1周后复诊。患者腰背部疼痛减轻。教导患者行腰背肌背伸功能锻炼。中药守上方。

2周后复诊。患者腰背部疼痛减轻。教导患者行腰背肌背伸功能锻炼。中药守上方。

3周后复诊。患者腰背部疼痛减轻。教导患者行腰背肌背伸功能锻炼。继续卧床休息。中药在原方基础上加:党参10、黄芪10、白术10、砂仁10。

4周后复诊。患者腰背部疼痛减轻。教导患者行腰背肌背伸功能锻炼。继续卧床休息。中药守上周方。

5周后复诊。患者腰背部疼痛减轻。教导患者行腰背肌背伸功能锻炼。继续卧床休息。中药沿用上周方药。

6周后复诊。患者腰背部疼痛轻微。复查X片示“骨折畸形较前稍矫正”。予腰围保护下下地活动。中药方如下:

牛膝20  当归6   生地黄10  甘草6

枳壳10  柴胡15  桔梗10  桑寄生10

杜仲10  续断10  肉苁蓉10  

                   7剂,水煎,日一剂。

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