患者姓名： 董**            性别：男                年龄：38岁

就诊日期：2015-09-22       初诊、复诊：初诊        发病节气：白露

主诉：腰背部僵硬感10余年。

现病史：患者十余年开始出现腰背部僵硬不适感，于外院诊断为“强直性脊柱炎”。之后未系统治疗。逐渐出现双髋关节活动受限不适。颈部活动基本正常。胃纳可，无恶寒发热不适。舌质暗，舌底络脉青紫，苔薄，脉弦细。既往史：既往体健。

过敏史：无药物及食物过敏史。 体格检查：脊柱生理弯曲存在。腰背部无明显压痛叩痛。腰椎屈伸活动稍受限，双侧髋关节外旋活动明显受限，颈椎活动正常。四肢末梢血运可，感觉正常。

辅助检查：X片示“胸腰椎竹节样改变”。HLA-B27阳性。

中医诊断：大偻

证候诊断：脾虚湿蕴

西医诊断：强直性脊柱炎

处理：规范使用风湿控制病情药物。

治法：健脾益气，祛风除湿

处方1：（单位：g）  

党参15  茯苓10  白术10  陈皮6

白芍10  甘草6   羌活6   姜黄6

当归6   防风10   黄芪30           7剂，水煎，日一剂。

处方2：甲氨喋呤2.5mgX2片，qw，po；叶酸5mgX1片，qw，po；柳氮磺吡啶0.25g，tid，po。

复诊：       

1周复诊：患者症状基本同前。中药守上方。西药：甲氨喋呤2.5mgX4片，qw，po；叶酸5mgX2片，qw，po；柳氮磺吡啶0.5g，bid，po。

2周复诊：患者腰背部僵硬感缓解。中药守上方。西药：甲氨喋呤2.5mgX4片，qw，po；叶酸5mgX2片，qw，po；柳氮磺吡啶0.5g，tid，po。

3周复诊：患者腰背部僵硬感明显缓解。中药守上方。西药：甲氨喋呤2.5mgX4片，qw，po；叶酸5mgX2片，qw，po；柳氮磺吡啶1g，bid，po。