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首页 > 医案医话 >
医案记录-98 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:马**           性别:男             年龄:48岁

就诊日期:2018-04-12      初诊              发病节气:清明

主诉:右踝关节肿痛1周。

现病史:患者痛风性关节炎病史多年,尿酸控制不佳,常常反复发作,双踝、双侧第一跖趾关节均有发作病史。1周前患者少量饮酒后疼痛再次复发。门诊症见:精神疲倦,周身困乏,纳少便溏,舌淡红、苔白腻、脉滑。

既往史:既往体健。

过敏史:无。

体格检查:右踝关节肿胀、局部肤温不高。关节周围压痛。末梢血运可,感觉正常。

辅助检查:尿酸510umol/L。

中医诊断:痹症

证候诊断:气虚湿盛

西医诊断:痛风性关节炎

治    法:健脾益气、利水渗湿

处   方1:补中益气汤+五苓散  苯溴马隆

黄芪20g  升麻10g  白术10g  甘草10g  当归6g

党参15g  柴胡10g  陈皮6g   茯苓15g  猪苓15g

泽泻20g  桂枝10g  

                    7剂,水煎,日一剂。

处   方2:

          苯溴马隆50mg  qd  po

          塞来昔布0.4g  bid po

          碳酸氢钠片1g  tid po

复诊:1周后复诊,患者踝关节肿痛明显减轻继续服用原方药;2周后复诊,踝关节疼痛基本消失,停止口服塞来昔布,起于药物继续服用;3周后复诊,患者关节肿胀基本消失,继续服用原中药+苯溴马隆。嘱患者长期饮食控制尿酸,定期复查。

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