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首页 > 医案医话 >
医案记录-96 发布时间:2020年11月23日

患者姓名: 陈成玲      性别:女             年龄:27岁

就诊日期:2018-02-01        初诊            发病节气:大寒

主诉:腰骶部酸痛不适1年。

现病史:患者近1年来无明显诱因出现腰骶部酸痛不适,以早晨睡醒时候腰部酸痛最为严重。活动后症状可缓解。反复发作,严重时伴有臀部、大腿牵涉痛。门诊症见:患者精神疲倦,周身困乏,食少纳差,大便便溏,舌淡、苔白、脉濡细。

既往史:既往体健。

过敏史:无。

体格检查:腰椎屈曲活动明显受限,指地距20cm,双侧髋关节外旋、内旋稍受限。双侧骶髂关节压痛、叩痛。

辅助检查:骶髂关节MRI示“骶髂关节炎性改变,骶髂关节软骨下骨水肿”。HLA-B27(+)

中医诊断:骨瘘

证候诊断:寒湿痹阻,脾气亏虚

西医诊断:强直性脊柱炎

治    法:祛风散寒除湿、健脾益气

处    方1:

甘草6g  白芍15g  羌活10g  姜黄6g  当归6g

防风10g 黄芪30g  党参15g  茯苓15g 白术10g

炙甘草6g  陈皮6g

                   七剂、水煎、日一剂

处     方2:

      甲氨蝶呤 5mg  qw,po

      柳氮磺吡啶0.25g,qw,po

      叶酸10mg,qw,po

      双氯芬酸钠肠溶片,75mg,qd,po

复诊:1周后复诊,继续服用中药,2-4周逐渐增大西药用量;4周后复诊,维持最大西药用量,继续服用中药3个月,3个月后复诊。患者腰骶部酸痛不适明显减轻。嘱患者坚持用药,并注意功能锻炼,定期复查肝肾功能、血常规等指标。

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