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首页 > 医案医话 >
医案记录-63 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:谢*              性别:男                年龄:53岁

就诊日期:2018-02-06       初诊、复诊:初诊        发病节气:立春

主诉:右肩关节疼痛、活动受限1年余。

现病史:患者1年前开始出现右肩关节疼痛、活动受限,右肩部疼痛日久,关节活动不利,伴头晕目眩,面白无华,舌质淡,苔薄白,脉弦细或弱。

既往史:否认高血压病、冠心病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:

局部四诊:右肩关节疼痛明显,夜晚痛甚,局部压痛明显。

骨、关节检查:右肩关节各向活动受限。

神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。

量诊:未见明显异常。    

辅助检查:暂无。

中医诊断:痹证

证候诊断:肝血亏虚

西医诊断:左肩周炎

处理:1、肩关节外敷中药封包,并给予蜡疗。

      2、尼美舒利分散片14片:1片口服bid。

治法:养筋通络,补血理肝,补肾强骨

处方:(单位:g)    

     羌活6     独活10     防风10     蔓荆子6

     藁本6     甘草6      川芎6      

           7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:二诊,症状较前稍缓解,拟方如下:

羌活6     独活10     防风10     蔓荆子6

     藁本6     炙甘草6      川芎6     桂枝10

     党参15    白术10     茯苓15      肉豆蔻10  

7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

      三诊,症状较前进一步缓解,诉感冒,恶寒,咳嗽,拟方如下:

党参 15       甘草 6       茯苓 15      川芎 6
羌活 6        独活 10      柴胡 10      前胡 10
枳壳 10       桔梗 10

7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

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