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首页 > 医案医话 >
医案记录-60 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:谭**              性别:男                年龄:45岁

就诊日期:2017-12-07        初诊、复诊:初诊        发病节气:大雪

主诉:左第1掌指关节掌侧疼痛、弹响4月余。

现病史:患者4月前左第1掌指关节掌侧处疼痛、弹响,局部压痛明显,可及弹响声,局部活动受限,遇寒加重,遇热减轻,四肢冷痛,肢体困重,舌淡,苔滑或白,脉弦紧。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:

局部四诊:左第1掌指关节掌侧疼痛,局部压痛明显。

骨、关节检查:左第1掌指关节活动明显受限,可及弹响声。

神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。

量诊:未见明显异常。

辅助检查:暂无。

中医诊断:痹证

证候诊断:寒湿痹阻

西医诊断:左拇指屈肌腱腱鞘炎

处理:注意休息,避免患处硬物刺激、重体力劳作等。

治法:祛风散寒、除湿通络

处方:(单位:g)    

     党参15       甘草6       茯苓15      川芎10

     羌活10       独活10       柴胡10     前胡10

     枳壳10       桔梗10

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

西药:尼美舒利分散片:1片口服bid。

复诊:二诊,局部仍有疼痛,予局部水针治疗,配合蜡疗,方药如下:

      当归10     赤芍10      桂枝15      细辛3

      炙甘草6    大枣10      通草10      吴茱萸10

      生姜3片

7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

      三诊,症状较前明显缓解,拟方巩固:

     党参 15      白术 10      茯苓 15      炙甘草 6
熟地 15       当归 6       白 芍 15     桂 枝 6
黄芪 30      远志 6      五味子 10      陈 皮 6

大枣10

14剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

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