患者姓名:彭** 性别:女 年龄:57岁
就诊日期:2017-12-01 初诊、复诊:初诊 发病节气:小雪
主诉:意外跌倒致右胸胁部疼痛、活动受限1天。
现病史:患者1天前意外跌倒后出现上述症状,右胸胁部疼痛、活动受限,局部压痛明显,且刺痛拒按,咳嗽、深呼吸时疼痛加重,舌质紫暗,苔少,脉涩。
既往史:冠心病多年,自服药物治疗,现病情稳定。否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:
局部四诊:右胸胁部疼痛明显,局部压痛(+),叩击痛(+)。骨、关节检查:胸腰部各向活动受限。神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。量诊:未见明显异常。辅助检查:X线:未见明显骨折征象。
中医诊断:筋伤
证候诊断:气滞血瘀
西医诊断:右胸胁软组织损伤
处理:祛瘀膏药外敷,注意休息,预防感冒咳嗽。
治法:活血化瘀,行气止痛
处方:(单位:g)
桃仁10 红花6 赤芍15 地黄15
当归6 川芎6 甘草6 三七粉3冲服
7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
复诊:二诊,症状较前稍缓解,方药如下:
地黄 15 桃仁 10 红花 6 当归 6
甘草 6 赤芍 15 枳壳 10 桔梗 10
柴胡 10 川芎 6 牛膝 10
14剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
三诊,局部无明显疼痛,停药。