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首页 > 医案医话 >
医案记录-58 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:王**             性别:女                年龄:57岁

就诊日期:2017-11-03       初诊、复诊:初诊        发病节气:霜降

主诉:左肩关节疼痛、活动受限1年余。

现病史:患者1年前开始出现肩关节疼痛、活动受限,曾多次外院门诊治疗,症状时轻时重,疼痛反反复复,肩部疼痛,恶寒,肩关节活动不利,得温痛减。舌质淡,苔白腻,脉弦滑或弦紧。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:

局部四诊:左肩关节疼痛明显,夜晚痛甚,局部压痛明显。骨、关节检查:肩关节各方向活动受限,外展、上举、内旋外旋更为明显。神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。量诊:未见明显异常。    

辅助检查:暂无。

中医诊断:痹证

证候诊断:寒湿痹阻

西医诊断:左肩周炎

处理:1、药物外敷患处,患肢积极功能锻炼。

      2、尼美舒利分散片:1片口服bid。

治法:散寒祛湿、通络止痛

处方:(单位:g)    

     羌活10        防风10      姜黄 6    黄芪30

党参15        白术10      茯苓15    当归10

白芍15        甘草6       

           7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:二诊,症状较前稍缓解,加桂枝10g,防风10g,淫羊藿10g,肉豆蔻10g,14剂。

      三诊,症状进一步缓解,停服尼美舒利分散片,方药同前。

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