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首页 > 医案医话 >
医案记录-53 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:李*             性别:男                 年龄:45岁

就诊日期:2017-09-05       初诊、复诊:初诊        发病节气:处暑

主诉:腰痛伴右下肢放射痛5月余。

现病史:患者5月前出现腰痛伴右下肢放射痛,在外院行CT检查后未经系统治疗,现症状逐渐加重,遂来我院就诊,纳眠可,二便调,舌暗红,苔薄白,脉弦涩。

既往史:否认糖尿病、高血压病及心脏病病史,否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰部肌肉紧张,腰椎棘突间、棘突旁明显压痛、叩痛。腰5/骶1椎旁压痛明显,双下肢肌力、肌张力正常,右大腿外侧皮肤感觉麻木,右直腿抬高试验70度(+),加强试验(+),左直腿抬高试验70度(-),加强试验(+/-),双侧4字试验(-),余未见明显异常。

辅助检查: CT检查示:腰4/5椎间盘膨出,腰5/骶1椎间盘右后突出。

中医诊断:腰痛病        

证候诊断:肝肾亏虚

西医诊断:腰椎间盘突出症

处理:积极腰背肌功能锻炼。避免弯腰搬抬重物、久坐,卧硬板床。

治法:活血化瘀,舒筋健脾   

处方:加味桃红四物汤  

桃仁10g       红花6g       赤芍15g        地黄15g

当归6g        川芎6g       天花粉10g       葛根10g

茯苓15g       三七粉3(冲服)

           7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:二诊,疼痛有所减轻,症状较前缓解,诉服药后大便溏泻,考虑一诊方偏凉,拟方如下:

独活 10       桑寄生 15       秦艽 10      防风 10
细辛 3        川芎 6          当归 6       地黄 15
白芍 15       桂枝 10         茯苓 15      杜仲 10
牛膝 10      党参 15          炙甘草 6

7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

三诊,疼痛明显减轻,症状较前明显缓解,方药守上方。

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