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首页 > 医案医话 >
医案记录-50 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:计**             性别:女                年龄:85岁

就诊日期:2017-06-06       初诊、复诊:初诊        发病节气:芒种

主诉:腰痛疼痛、活动受限10年余,加重1周。

现病史:患者10年前出现腰部疼痛伴活动受限,症状反复,时轻时重,1周前症状加重,休息后症状未见明显缓解,面色苍白,气短心悸,头晕自汗,体倦乏力,四肢不温,纳差眠可,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉弦。

既往史:糖尿病、高血压病病史多年,自服降压药及降糖药治疗,现血压、血糖控制尚可。心脏病病史多年,自服药物治疗,现病情控制尚可。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:腰椎侧弯,腰椎生理曲度变直,腰部无慢性肿胀,双侧腰肌肿胀,腰部广泛压痛(+),叩击痛(-),腰椎屈伸、旋转活动受限。双下肢肌力、肌张力正常,双下肢末端血运、感觉、活动正常,双直腿抬高试验70度(-),加强试验(-),4字试验(-),Thomas征(-),余未见明显异常。

辅助检查:X线(外院)示:胸腰椎退行性改变。

中医诊断:骨痿       

证候诊断:气血两虚

西医诊断:骨质疏松症

处理:加强营养,注意休息,保证充足光照,适当补充钙质及维生素,适当腰部功能锻炼。

治法:补气养血,处方:(单位:g)    

          党参15     白术10      茯苓15     甘草10

当归10     熟地黄15    白芍药15   川芎10

黄芪30     桂枝10

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml.

复诊:2017.06.13二诊,疼痛较前有所缓解,上方加五爪龙15g,五加皮10g,桑寄生15g,杜仲15g,14剂。

      2017.06.27三诊,疼痛较前明显缓解,方药同前.

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