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首页 > 医案医话 >
医案记录-49 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:丁**             性别:女                年龄:67岁

就诊日期:2017-05-16       初诊、复诊:初诊        发病节气:立夏

主诉:颈部疼痛伴有头晕耳鸣1月.

现病史:患者近1个月来反复出现颈部疼痛伴有头晕耳鸣,颈部僵硬,转动不利,稍坐或行走则颈部疼痛加重,休息则缓解。经在家休息敷药后症状未见明显缓解,失眠多梦,口苦面红,舌红苔黄,脉弦数。

既往史:高血压病史多年,服用药物血压控制尚可。

过敏史:无药物及食物过敏史。

体格检查:颈椎生理弯曲变直。颈椎屈伸旋转活动稍受限。双侧臂丛牵拉试验阳性。四肢各大肌群肌力及感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱。髌阵挛、踝阵挛未引起。

辅助检查:颈椎X片示“颈椎关节生理弯曲变直,颈3/4/、4/5/、5/6椎间隙变窄,建议CT复查”。

中医诊断:项痹病

证候诊断:肝阳上亢

西医诊断:颈椎病

处理:1.双氯芬酸钠缓释片14片:1片口服,qd.

      2.复合维生素B片28片:2片口服,qd.

      3.谷维素片14片:1片口服,qd.

      4.地巴唑片14片:1片口服,qd.

治法:平肝熄风,清热活血,补益肝肾

处方:(单位:g)    

      天麻20     钩藤15       石决明10    山栀10

黄芩10     川牛膝15     杜仲10     益母草10

桑寄生10   夜交藤10     茯苓15

         3剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml.

复诊:2017.05.18二诊,疼痛较前有所缓解,方药同前.

      2017.05.25三诊,疼痛较前明显缓解,方药同前.

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