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首页 > 医案医话 >
医案记录-44 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:杨**             性别:男                年龄:39岁

就诊日期:2017-03-07       初诊、复诊:初诊        发病节气:惊蛰

主诉:右下肢放射痛1周。

现病史:患者平时经常久坐开车,喝酒应酬,于1周前开始出现右下肢放射痛,疼痛由臀部放射至小腿外侧、足背。无间歇性跛行,休息后患者症状未见明显好转。患者胃纳可,睡眠正常,舌暗红,苔白腻,脉弦涩。

既往史:否认高血压病、冠心病、糖尿病等.否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史.

过敏史:无食物及药物过敏史。

体格检查:腰椎生理弯曲变直。腰4、5棘突间压痛、叩痛。右拇趾背伸肌肌力IV级,其余各大肌群肌力正常。有小腿外侧、足背感觉减弱。直腿抬高试验(左:80°,右:30°)双侧膝反射、跟腱反射正常。Hoffman征,Babinski征均阴性。髌阵挛、踝阵挛未引起。

辅助检查:腰椎椎间盘CT示“L4/5右后方突出”。

中医诊断:腰痛病

证候诊断:痰阻湿滞

西医诊断:腰椎间盘突出症

处理:卧床休息

治法:活血化瘀,健湿补肾

处方:(单位:g)  

桑寄生20  杜仲10  牛膝10  甘草6

杏仁10  枳实12  柴胡10  延胡索10

红花10   桃仁10  茯苓20  泽泻20

猪苓20   桂枝20

       7剂,水煎,日一剂。

复诊:

2017.03.14二诊,疼痛较前有所缓解,右下肢放射痛减轻,方剂守上方。      2017.03.21三诊,疼痛较前明显缓解,右下肢放射通进一步减轻,方剂守上方。

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