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首页 > 医案医话 >
医案记录-18 发布时间:2020年11月23日

患者姓名:苏**             性别:女                年龄:31岁

就诊日期:2016-05-03       初诊、复诊:初诊        发病节气:谷雨

主诉:双2-5近节指间关节疼痛、肿胀、活动受限3月余。

现病史:患者3月前出现双2-5近节指间关节疼痛、肿胀、活动受限,现双2-5近节指间关节局部压痛明显,腹胀纳少,食后胀甚,肢体倦怠,神疲乏力,少气懒言,形体消瘦,舌淡苔白,脉弱沉。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:

局部四诊:双2-5近节指间关节疼痛、肿胀,局部压痛明显。

骨、关节检查:双2-5近节指间关节活动受限。

神经血管检查:双上肢末端血运、感觉正常。

量诊:未见明显异常。    辅助检查:暂无。

中医诊断:痹证

证候诊断:脾虚湿盛,气滞血瘀

西医诊断:类风湿性关节炎

处理:1.尼美舒利分散片28片:1片口服,bid。

      2.柳氮磺吡啶224片:4片口服,bid。

      3.正清风痛宁缓释片56片:1片口服,bid。

治法:健脾益气,通络止痛

处方:(单位:g)    

     五指毛桃30      五加皮10       茯苓15        白术10

     党参15          甘草6           香附6        丹参10

     海风藤15        络石藤15        石南藤15     忍冬藤15

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2016.05.10二诊,诉吃尼美舒利后腹部不适。尼美舒利改为西乐葆,方药如下:

当归 6          熟地 15         丹参 15        白扁豆 10
莪术 10        砂仁 6(后下)  淫羊藿 10       黄芪 30
党参 15        肉苁蓉 10      大枣 15         石菖蒲 10
14剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

      2016.05.17三诊,疼痛较前明显缓解,方药14剂。

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