患者姓名:苏** 性别:女 年龄:31岁
就诊日期:2016-05-03 初诊、复诊:初诊 发病节气:谷雨
主诉:双2-5近节指间关节疼痛、肿胀、活动受限3月余。
现病史:患者3月前出现双2-5近节指间关节疼痛、肿胀、活动受限,现双2-5近节指间关节局部压痛明显,腹胀纳少,食后胀甚,肢体倦怠,神疲乏力,少气懒言,形体消瘦,舌淡苔白,脉弱沉。
既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
体格检查:
局部四诊:双2-5近节指间关节疼痛、肿胀,局部压痛明显。
骨、关节检查:双2-5近节指间关节活动受限。
神经血管检查:双上肢末端血运、感觉正常。
量诊:未见明显异常。 辅助检查:暂无。
中医诊断:痹证
证候诊断:脾虚湿盛,气滞血瘀
西医诊断:类风湿性关节炎
处理:1.尼美舒利分散片28片:1片口服,bid。
2.柳氮磺吡啶224片:4片口服,bid。
3.正清风痛宁缓释片56片:1片口服,bid。
治法:健脾益气,通络止痛
处方:(单位:g)
五指毛桃30 五加皮10 茯苓15 白术10
党参15 甘草6 香附6 丹参10
海风藤15 络石藤15 石南藤15 忍冬藤15
7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
复诊:2016.05.10二诊,诉吃尼美舒利后腹部不适。尼美舒利改为西乐葆,方药如下:
当归 6 熟地 15 丹参 15 白扁豆 10
莪术 10 砂仁 6(后下) 淫羊藿 10 黄芪 30
党参 15 肉苁蓉 10 大枣 15 石菖蒲 10
14剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。
2016.05.17三诊,疼痛较前明显缓解,方药14剂。