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首页 > 医案医话 >
医案记录-8 发布时间:2020年11月20日

患者姓名:陈**             性别:男                年龄:27岁

就诊日期:2015-12-08       初诊、复诊:初诊        发病节气:大雪

主诉:跌倒致右胸胁部疼痛、活动受限3天。

现病史:患者3天前意外跌倒之上述症状,右胸胁部疼痛、活动受限,局部压痛明显,且刺痛拒按,咳嗽、深呼吸时疼痛加重,舌质紫暗,苔少,脉涩。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:

局部四诊:右胸胁部疼痛明显,局部压痛(+),叩击痛(+)。骨、关节检查:胸腰部各向活动受限。神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。量诊:未见明显异常。辅助检查:X线:未见明显骨折征象。

中医诊断:筋伤

证候诊断:气滞血瘀

西医诊断:右胸胁软组织损伤

处理:注意休息,预防感冒咳嗽。

治法:活血化瘀,行气止痛

处方:(单位:g)    

       桃仁10    红花6    赤芍15     地黄15

       当归6     川芎6    枳壳10     桔梗10

       柴胡10    牛膝15   甘草6      三七粉3冲服     

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2015.12.15二诊,症状较前稍缓解,中药同前,予四黄贴膏局部外敷。

      2015.12.22三诊,局部无明显疼痛,舌淡,苔白,脉沉,拟方如下:

当归10    熟地10     丹参15    白扁豆10

莪术10   砂仁6(后下) 淫羊藿10  黄芪30

菖蒲10   党参30      肉苁蓉10

       7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

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