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首页 > 医案医话 >
医案记录-4 发布时间:2020年11月20日

患者姓名:凌**             性别:女                年龄:66岁

就诊日期:2015-09-08       初诊、复诊:初诊        发病节气:白露

主诉:腰痛疼痛、活动受限2年余,加重1周。

现病史:患者2年前出现腰部疼痛伴活动受限,症状反复,时轻时重,1周前症状加重,休息后症状未见明显缓解,纳差,眠可,二便调,舌淡胖,苔薄白,脉弦。

既往史:否认糖尿病、高血压病及心脏病病史,否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:腰椎侧弯,腰椎生理曲度变直,腰部无慢性肿胀,双侧腰肌肿胀,腰部广泛压痛(+),叩击痛(-),腰椎屈伸、旋转活动受限。双下肢肌力、肌张力正常,双下肢末端血运、感觉、活动正常,双直腿抬高试验70度(-),加强试验(-),4字试验(-),Thomas征(-),余未见明显异常。

辅助检查:X线(外院)示:胸腰椎退行性改变。

中医诊断:骨痿       

证候诊断:脾虚证

西医诊断:骨质疏松症

处理:加强营养,注意休息,保证充足光照,适当补充钙质及维生素,适当腰部功能锻炼。

治法:健脾益气     

处方:(单位:g)    

      黄芪30        党参15             熟地15       石菖蒲10

      莪术10        砂仁6(后下)      淫羊藿10     丹参15       

      白扁豆10      肉苁蓉10           大枣15       当归6

     3剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2015.09.11复诊,疼痛有所减轻,症状较前缓解,嘱患者骨质疏松是老年病、慢性病,平时多晒太阳促进钙吸收,生活上防止跌倒,坚持治疗,上方14剂。

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