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首页 > 医案医话 >
医案记录-3 发布时间:2020年11月20日

患者姓名:禤**             性别:男                年龄:41岁

就诊日期:2015-09-01       初诊、复诊:初诊        发病节气:处暑

主诉:腰痛伴左下肢放射痛1月余。

现病史:患者1月前出现腰痛伴左下肢放射痛,在家休息后及自行外敷药物治疗症状未见明显缓解,纳眠可,二便调,舌淡,苔白腻,脉弦。

既往史:否认糖尿病、高血压病及心脏病病史,否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。

过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰部肌肉紧张,腰4/5、腰5/骶1椎旁压痛明显,双下肢肌力、肌张力正常,左大腿外侧皮肤感觉麻木,左直腿抬高试验70度(+),加强试验(+),左直腿抬高试验70度(-),加强试验(-),双侧4字试验(-),余未见明显异常。

辅助检查:外院CT检查示:腰4/5、腰5/骶1椎间盘左后突出。

中医诊断:腰痛病        

证候诊断:肝肾亏虚

西医诊断:腰椎间盘突出症

处理:避免弯腰搬抬重物、久坐,卧硬板床。适当功能锻炼:五点支撑法。

治法:补益肝肾、活血止痛   处方:(单位:g)    

      当归6      桂枝6     熟地15    鸡血藤15

      鹿衔草10   木瓜10    牛膝10    淫羊藿10

      肉苁蓉10   苍术10    莪术10    丹参15

     7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2015.09.15复诊,疼痛有所减轻,诉口腔溃疡,舌苔薄黄,脉弦略数,上方熟地改生地15g,加玄参10g,7剂,继续治疗。

      2015.09.22复诊,腰部活动稍受限,无左下肢放射痛,口腔溃疡痊愈,上方生地改10g,7剂。

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