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首页 > 医案医话 >
医案记录-13 发布时间:2020年11月20日

患者姓名:何**             性别:男               年龄:61岁

就诊日期:2016-02-16       初诊、复诊:初诊        发病节气:立春

主诉:双膝部疼痛、肿胀、活动受限1年余。

现病史:患者1年前出现双膝部疼痛、肿胀、活动受限,左侧明显,双膝局部压痛明显,内侧为甚,活动时可及关节摩擦感,面白无华、唇甲色淡、头晕、耳鸣、腰酸疲乏、五心烦热、舌红、脉细。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:局部四诊:双膝部疼痛、肿胀,局部压痛明显,内侧为甚,活动时可及关节摩擦感。骨、关节检查:双浮髌试验(-),摩髌试验(+),侧方应力试验(-)。神经血管检查:双下肢末端血运、感觉、活动正常。量诊:未见明显异常。辅助检查:X线:双膝关节退行性变。

中医诊断:膝痹病

证候诊断:肝肾亏虚,气滞血瘀

西医诊断:双膝骨关节病

处理:注意休息,右足底给予手法按摩,并外敷四黄膏,嘱穿软底鞋,短期内避免右足底硬物刺激、重体力劳作、剧烈运动等。

治法:补益肝肾,通络止痛

处方:(单位:g)    

     当归6          桂枝6       熟地15        鸡血藤15

     鹿含草10       木瓜10      牛膝10        淫羊藿10

     丹参15         檀香6       砂仁6(后下)  香附6

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2016.02.23二诊,疼痛较前缓解,方药如下:

熟地15     沙参15        枸杞10    麦冬15

当归10     川楝子10      川芎6     白芍10

郁金6

  7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

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