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首页 > 医案医话 >
医案记录-10 发布时间:2020年11月20日

患者姓名:黄**             性别:男                年龄:75岁

就诊日期:2016-01-05       初诊、复诊:初诊        发病节气:冬至

主诉:双第一掌指关节掌侧疼痛、弹响1月余。

现病史:患者1月前双第一掌指关节掌侧处疼痛、弹响,局部压痛明显,可及弹响声,局部活动受限,饮食不化,胸脘痞闷,肠鸣泄泻,四肢无力,形体消瘦,面色萎黄,舌淡苔白腻,脉虚缓。

既往史:否认高血压病、糖尿病等。否认肝炎、肺结核等传染病史,否认外伤手术史,否认输血史。过敏史:否认药物、食物过敏史。

体格检查:局部四诊:双第一掌指关节掌侧疼痛,局部压痛明显。骨、关节检查:双第一掌指关节活动明显受限,可及弹响声。神经血管检查:双上肢末端血运、感觉、活动正常。量诊:未见明显异常。辅助检查:暂无。

中医诊断:痹证

证候诊断:气血亏虚证

西医诊断:双第一指屈肌腱腱鞘炎

处理:水针局部注射,注意休息,避免患处硬物刺激、重体力劳作等。

治法:健脾益气,活血止痛。处方:(单位:g)    

     黄芪30      党参15        熟地15       石菖蒲10

     莪术10      砂仁6(后下) 淫羊藿10     丹参15       

     白扁豆10    肉苁蓉10      大枣15       当归6

         7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

复诊:2016.01.12二诊,疼痛较前有所缓解,眠差,拟方如下:

     党参15      白术10         茯苓15        炙甘草6

     当归10      白芍10         熟地10        五味子10

     陈皮6       远志10         生姜3片       大枣10

     桂枝6

     7剂,煎服,每日一剂,水煎煮为250ml。

      2016.01.19三诊,双第一掌指关节无明显疼痛,睡眠可,继续二诊方7剂。

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